Adhésion à la Société Jean Malaquais

Pour adhérer à la société Jean Malaquais, vous pouvez remplir le formulaire en ligne et nous faire parvenir votre chèque de cotisation d'un montant de 15 € à l’ordre de la Société Jean Malaquais.

Vous pouvez nous faire parvenir vos chèques à l'adresse suivante :
Société Jean Malaquais
115 rue de Reuilly
75012 Paris

Les astérisques * désignent les champs obligatoires du formulaire.

Je souhaite adhérer à la Société Jean Malaquais : *

en tant que membre actif (15 euros)

Nom : *

Prénom : *

Adresse : *

Adresse 2 :

Complément d'adresse (Etage, Hameau, Résidence...)

Code postal : *

Ville : *

Téléphone :

Courriel : *

Informations complémentaires :

CAPTCHA

Cette question permet d'empêcher les moteurs de spam de se connecter au site.

Quelles sont les lettres dans l'image ci-dessus ? : *

Saisissez les caractères de l'image sans espaces.